Jurisprudentie: ‘Protocolgedoe’

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag d.d. 10 mei 2016

De klacht

De klager verwijt verweerder - een tandarts - dat hij het gebit van klager heeft verwaarloosd, waardoor ernstige parodontitis is ontstaan. De tandarts is tekort geschoten in zijn zorgplicht. Als gevolg hiervan is klager een groot deel van zijn gebit kwijtgeraakt. De klager is 30 jaar in behandeling bij deze tandarts, net als zijn echtgenote. Ook zij klaagt bij het Tuchtcollege.

De beoordeling

In Nederland is in 1998 het zogenaamde paroprotocol, een behandelingsprotocol voor de behandeling van parodontitis, tot stand gekomen. In dit protocol werd afgesproken dat de tandarts (of mondhygiëniste) het parodontium van de patiënt in ieder geval eenmaal per jaar controleert en daarbij de DPSI-score (Dutch Periodontal Screening Index-score) noteert. Wanneer uit deze screening blijkt dat er sprake is van parodontitis zullen meer gegevens onderzocht en opgeschreven moeten worden. Volgens het College is het gebit van klager verwaarloosd. Zo is er geen gebruik gemaakt van een pocketsonde, had klager last van een slechte adem, zijn er geen controle röntgenfoto’s gemaakt en is onvoldoende komen vast te staan dat er pocketmetingen hebben plaatsgevonden. Verweerder heeft hiermee de grondregels van het vigerende protocol genegeerd. Uit röntgenfoto’s van opeenvolgende tandartsen blijkt fors verlies van kaakbot en een reeds langer aanwezig proces. Dat aan de parodontale toestand bij klager jarenlang verregaand onvoldoende zorg is besteed, is ernstig tuchtrechtelijk verwijtbaar. Volgens het College lijkt verweerder de ernst van de situatie te bagatelliseren. Hij wil zich duidelijk niet houden aan het ‘protocolgedoe’, zoals hij het ter zitting heeft verwoord. Deze houding baart het College ernstige zorgen. Het College kan zich niet aan de indruk onttrekken dat dit structureel ook bij andere patiënten in de praktijk is gebeurd omdat gebleken is dat verweerder sinds 1998 nooit een DPSI- meting op juiste wijze heeft uitgevoerd en vastgelegd. Verweerder heeft verklaard dat hij jaarlijks ongeveer 50 uren aan nascholing heeft gevolgd onder meer op het gebied van de paradontologie. Het College twijfelt sterk aan deze verklaring. Als verweerder dit inderdaad heeft gedaan, is hij kennelijk daarna toch bij zijn besluit gebleven om de geleerde vaardigheden niet in de dagelijkse praktijk te brengen.  Aan verweerder wordt de maatregel van schorsing opgelegd, voor de duur van 6 maanden.  [1]

Flinke uitbrander

Deze tandarts heeft een flinke uitbrander gekregen van het College nadat hij zich ter zitting had uitgesproken dat hij zich niet hoefde en wilde houden aan de regels van het protocol. Is het inderdaad zo’n ‘protocolgedoe’ voor tandartsen?

Protocollen zijn vaak cruciaal, dit blijkt uit veel civiele-, tucht- en strafrechtzaken. Bovenstaande uitspraak is hier weer een voorbeeld van. Hoe komt het dan dat anno 2016 protocollen nog worden afgedaan als ‘gedoe’?

Er lijkt onder tandartsen nog onduidelijkheid te bestaan over de juridische status van zelfregulering. Er zijn tandartsen die denken dat het werken met protocollen vrijblijvend van aard is. [2] Toch zal het bij de meeste zorgaanbieders inmiddels bekend zijn dat de rechter bij de beoordeling van de professionele standaard in eerste instantie zal uitgaan van wat er in richtlijnen en protocollen is opgenomen. Afwijken mag – en moet zelfs in sommige gevallen – indien dit in het belang is van een goede patiëntenzorg. De norm waaraan de zorgaanbieder zich moet houden is de zorg die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener behoort te betrachten. [3] En hoe concreter de beschrijving in het protocol, hoe zwaarder de bewijslast als hiervan wordt afgeweken. [4]

Mondzorg loopt achter

Zorginstituut Nederland (ZiN) is een centraal orgaan dat de kwaliteit van de zorg bewaakt. In april 2014 is er een openbaar register ingesteld waar alle richtlijnen en standaarden voor de zorg in opgenomen moeten worden. De ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden in de mondzorg loopt volgens ZiN achter op andere medische sectoren. [5] In 2015 heeft ZiN de mondzorgsector gevraagd om met een concreet plan van aanpak te komen om de kwaliteit van de zorg in de keten verder te verbeteren.

Het ZiN maakt in februari 2016 bekend dat er vier richtlijnen [6] op de meerjarenagenda zijn geplaatst en roept de alle relevante partijen in de mondzorg op om de ontwikkeling ervan binnen de afgesproken termijn ter hand te nemen. [7] Er komt één instituut voor de ontwikkeling van richtlijnen in de mondzorg. De bestaande organisaties NVPM (Nederlandse Vereniging Praktijkstandaarden Mondzorg) en stichting KiMo (Kennisinstituut Mondzorg) gaan na een langdurig proces samen verder als Vereniging KiMo en zullen de uitwerking van de richtlijnen op het meerjarenprogramma op zich gaan nemen. [8]

Doorzettingsmacht

ZiN heeft wettelijk de mogelijkheid om in te grijpen en kan zelf een standaard opstellen als de beroepsgroep dit onvoldoende doet of nalaat. Dit heeft de regering vooral bedoeld als ‘stok achter de deur’. Door het plaatsen van de richtlijnen op de meerjarenagenda is het aftellen nu begonnen en zal er moeten worden geleverd. Met publicatie in het register van de richtlijnen komt er in ieder geval meer duidelijkheid voor de beroepsgroep. Hopelijk gebeurt dit wel op tijd anders ontstaat er alsnog ‘protocolgedoe’, maar dan met ZiN.

Mai van Dijk – Fleetwood Bird, docent sectie  recht van de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam