Blog: Regeldruk huisartsen neemt (steeds verder) af

In maart 2015 begon het te rommelen onder de huisartsen. De actiegroep Het roer moet om maakte zich zorgen over de toegenomen bureaucratisering bij de contacten en contracten met de zorgverzekeraars. Ook tegen de ongelijkwaardige positie van de huisartsen tegenover de zorgverzekeraars tijdens de onderhandelingen en het doorgeslagen controleren op kwaliteit kwamen de huisartsen in opstand.

Contract met verzekeraar geen vereiste

Het is na de introductie van de Zorgverzekeringswet 2006 gewoon geworden dat tussen huisarts en zorgverzekeraar een contract wordt afgesloten. Dit is echter geen verplichting, maar voor het declareren van bepaalde prestaties wordt (nog steeds) door de Nederlandse Zorgautoriteit NZa een contract met de zorgverzekeraar vereist (contracteervereiste).

Het contracteervereiste mag volgens een recente uitspraak (van december 2015) van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (ECLI:NL:CBB:2015: 370) de keuzevrijheid van de patiënt niet belemmeren. In die uitspraak heeft het College vastgesteld dat voor de beoordeling van het effect van het contractvereiste het van belang is onder ogen te zien dat de verzekerde in beginsel geacht wordt alle huisartsenzorg af te nemen van een door hem gekozen huisarts. Deze zal in beginsel alle prestaties waar de betrokken verzekerde behoefte aan heeft, moeten verrichten.

Als de huisarts voor een prestatie geen vergoeding krijgt omdat hij geen contract met de verzekeraar heeft, kan hij de verzekerde of gratis zorg verlenen of hem naar een andere huisarts verwijzen of aangeven dat hij zijn patiënt niet kan helpen. De laatste twee mogelijkheden impliceren dat de huisarts niet de zorg kan leveren aan zijn eigen verzekerde patiënt. Dit frustreert de keuzevrijheid van de patiënt om de huisarts van zijn keuze te kiezen, omdat deze keuze afhankelijk wordt gemaakt van het feit of de huisarts al dan niet bij die verzekeringsmaatschappij een contract heeft.

Omdat de patiënt het recht heeft zijn eigen huisarts te kiezen en niet belemmerd mag worden de zorg te ontvangen, waaraan behoefte is, is volgens het CBB het door de NZa opgelegde contracteervereiste in strijd met art. 13,lid 1 van de Zorgverzekeringswet (keuzevrijheid van de patiënt). Daarom kan om een groot aantal prestaties ook zonder contract (maar wel met de NZa-maximumtarieven) worden gedeclareerd en (deels) vergoed.

Nieuwe beschikking

Op basis van de uitspraak heeft de NZa een nieuwe beleidsregel en tariefbeschikking voor zowel 2015 als 2016 afgegeven. In de beschikking werd het contracteervereiste geschrapt voor de primaire taken van de huisarts. Voor ondersteunende prestaties of prestaties, die geen specifieke zorgbehandeling beschrijven of een aanvullende vergoedingsmogelijkheid bieden, bleef het contracteervereiste grotendeels overeind. Voor multidisciplinaire zorg (=primaire zorg) bleef weliswaar het contracteervereiste, maar de NZa komt dit jaar nog een nieuwe beleidsregel hierover. Zowel de LHV als de VPH hebben beroep aangetekend tegen de deze beschikking.

Opvallend is dat de beschikking voor 2017, die onlangs is gepubliceerd, dezelfde uitgangspunten heeft als de beschikking 2016, waartegen beroep is aangetekend. Wat betreft de door de NZa beloofde nieuwe beleidsregel over de multidisciplinaire zorg, is in de beschikking 2017(nog)niets terug te vinden. De NZa geeft als reden hiervoor op, dat het beloofde onderzoek over het al dan niet schrappen van het contracteervereiste bij segment 2, zich nog in de opstartfase bevindt.

Altijd kunnen declareren

Begin april heeft Minister Schippers (groot voorstander van de contractering) een wetsvoorstel ingediend, waarbij het huidige systeem van “niet kunnen declareren tenzij de NZa een tarief- en prestatiebeschrijving heeft vastgesteld” wordt vervangen door “kunnen declareren, ook al heeft de NZa geen prestatie- of tariefregeling vastgesteld”. In het nieuwe stelsel behoeven prestaties niet meer te worden beschreven om te kunnen worden gedeclareerd. De verwachting is, dat de deregulering in de huisartsenzorg zich zodanig doorzet, dat ook de vaststelling van de tarieven (te declareren ook zonder een contract van de zorgverzekeraar) zullen worden losgelaten. Het is niet bekend, wanner de Tweede Kamer dit voorstel in behandeling neemt.

Samenwerken: mogen en gedogen

Huisartsen zijn ondernemers: zij voeren een bedrijf als zelfstandig ondernemer voor eigen rekening en risico, gericht op het behalen van gezondheidswinst (patiëntendank!) én (ondernemings)winst (brood op de plank). Huisartsen, die met elkaar willen samenwerken en concurrenten van elkaar zijn, kunnen wel inhoudelijke afspraken met elkaar maken, maar het is verboden afspraken te maken, die die concurrentie beperken (kartelverbod in de Mededingingswet). Er moeten voor de patiënt alternatieven zijn en blijven.

De ACM heeft eind vorig jaar aangegeven dat zij geen actie onderneemt als er (tussen concurrerende zorgaanbieders) afspraken worden gemaakt, die in het belang van patiënt en verzekerde zijn of als patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar er in gezamenlijk overleg uitkomen. Als er een vermoeden van overtreding is, krijgt de betrokkene of betrokkenen eerst de gelegenheid de afspraak of afspraken “voortvarend aan te passen”, voordat ACM besluit tot nader onderzoek (en mogelijke sanctie).

Begin april 2016 is er een rapport van het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit (Rotterdam) verschenen waarin wordt geconcludeerd dat de opstelling van de ACM huisartsen en zorgaanbieders in de eerste lijn de facto buiten de handhaving van de Mededingingswet plaatst. Het instituut baseert de conclusie op de stellingname dat de ACM er bij de handhaving voortaan vanuit gaat dat onderlinge samenwerking niet schadelijk uitpakt zolang zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars hiertegen geen expliciet bezwaar maken. De ACM gaat nog na of hierop nog een reactie moet komen.

In het tussenrapport (april 2016) van Het roer gaat om wordt aangegeven dat na een jaar (dus in oktober 2016) het nieuwe ACM-beleid wordt geëvalueerd. Dan wordt bekeken of alsnog het onderzoek wordt gestart naar verdergaande mogelijkheden binnen de Mededingingswet voor de eerstelijnszorg.

Conclusies

Het lijkt erop dat door het laten vallen van het contracteervereiste voor de primaire huisgeneeskundige zorg één van de hoekstenen van dit contracteerproces en onderhandelingstraject is weggevallen. Daarmee wordt ook de bureaucratie verminderd en de positie van gelijkwaardige contractspartner vergroot. Met betrekking tot de prestaties, die wel een contract vereisen kunnen zowel het loslaten van de prestatiebeschrijvingen en het nieuwe toezichtkader van de ACM (gedogen) meer mogelijkheden geven om de eigen inzichten van de huisarts vorm te geven binnen een dan toch maar af te sluiten zorgcontract. En wellicht leidt dit alles tot een grotere patiëntendank en daarom zelfs gebak op de plank.

Mr J.H.Th. Knook is oud-interimdirecteur Landelijke Huisartsenvereniging (LHV ) en auteur van het in juni 2016 verschenen boek Onderhandelen in de Eerste Lijn (ISBN 978-90-70694-54-8), uitgave van Below The Line B.V. te Houten