Checklist patiëntendossier

De KNMT heeft een richtlijn patiëntendossier opgesteld voor de tandheelkundige praktijk. Hierin staan onder andere de verplichte onderdelen van een patiëntendossier.

Verplichte onderdelen patiëntendossier:

• Naam, adres en woonplaatsgegevens van de patient.
• Burgerservicenummer van de patient.
• Geboortedatum van de patient.
• Welke zorgverlener de prestatie heeft geleverd.
• AGB-code van de declarerend zorgverlener.  
• Postcode van de praktijk van de zorgverlener.
• De geleverde prestatie met code.  
• Het gedeclareerde tarief.  
• Datum waarop de prestatie is uitgevoerd.
• (Aanpassingen van) de begroting (in ieder geval > €250,-).
• Gegevens die de tandarts met instemming van de patiënt van zijn voorganger heeft overgenomen.
• Medische anamnese, bijv. de ASA scorelijst.
• Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn.
• Uitgeschreven recepten.  
• Allergische reactie op toegediende of voorgeschreven medicatie.
• Bevindingen van het uitgevoerde extra- en intraorale (basis-) onderzoek.
• Röntgenologisch onderzoek: tenminste de diagnose en in principe de indicatie en de bevindingen (noot 2).
• DPSI (Dutch Periodontal Screening Index).  
• Er dient informed consent (op adequate informatievoorziening gebaseerde toestemming) worden  verkregen
• Vastleggen dat toestemming is verleend de behandeling te delegeren aan een bepaalde hulpverlener.
• Gegevens in het kader van horizontale en verticale verwijzing.
• Gebruikte anesthesie (Bijvoorbeeld: ultracaïne, Septanest, citanest (materiaal)).
• Verklaringen van de patiënt met betrekking tot in het dossier opgenomen stukken.
• Complicaties bij behandelingen, zoals afgebroken vijl of perforatie
• Onbedoelde effecten van verrichtingen (zoals mislukte verrichtingen).